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15 de Mayo de 2020

Covid-19 y embarazo: recomendaciones

Estas recomendaciones están basadas en la información disponible hasta el 6 de mayo de 2020 sobre estudios de COVID-19 y gestación, y en las guías CDC, RCOG, ANZICS y ISIDOG; esta información puede variar con los hallazgos de nuevos estudios en esta población en las próximas semanas o meses.

Covid-19 y embarazo: recomendaciones

1. Introducción
El término COVID-19 se utiliza para hablar de la enfermedad que desencadena el coronavirus. El virus se ha llamado SARS-CoV-2 para diferenciarlo de otros coronavirus de la familia que han provocado epidemias en años anteriores.

2. ¿Tienen mayor susceptibilidad las gestantes para infectarse?
Aunque la gestante no está inmuno-deprimida en sentido estricto, los cambios del embarazo pueden inducir un estado de susceptibilidad aumentado a ciertos patógenos intracelulares, especialmente a los virus. Por ello, se considera a cualquier gestante en riesgo, se debe proteger evitando desarrollar actividad laboral que pueda exponerla al contagio (considerar baja laboral si no es posible tele-trabajar); se recomiendan medidas preventivas estrictas: higiene de manos, usar desinfectantes con > 60% etanol y tomar medidas de distancia social estricta cuando interactúan con otras personas.

3. ¿Tienen las gestantes mayor riesgo de desarrollar una enfermedad más severa, una vez se han infectado por COVID-19?
Aunque los datos de los que disponemos son limitados, en general, se observa una menor morbilidad y mortalidad para gestantes con COVID-19 que gestantes durante la epidemia SARS. La enfermedad parece ser leve y similar a la mujer no gestante, generalmente presentando sintomatología gripal (fiebre, fatiga y mialgia), tos y ocasionalmente disnea. La evidencia actual señala que las gestantes con COVID-19 tienen similares tasas de enfermedad severa susceptible de cuidados intensivos que la población general.

4. ¿Cuáles son los riesgos para el embarazo?
No hay información sobre el mayor riesgo de aborto en gestantes con COVID-19 en primer trimestre.
Sin embargo, hay tres complicaciones descritas en segundo y tercer trimestre asociadas a la COVID-19: parto pretérmino, rotura prematura de membranas (RPM) pretérmino y distress fetal intrauterino. Estas complicaciones parecen estar asociadas a la hipoxemia materna (casos más severos), así como a la fiebre, que podría explicar la RPM pretérmino y el parto pretérmino. La mayoría de estos partos pretérminos no son espontáneos, se trata de casos con indicación médica de finalizar gestación (yatrógenos), como consecuencia del estado materno. Aunque no hay datos en la actualidad sobre el crecimiento intrauterino fetal, parece que podría enlentecerse el crecimiento fetal tras la infección por COVID-19, tras semanas de evolución. No hay aún datos, ya que los casos más severos con hipoxemia materna no van más allá de 1-2 semanas desde el diagnóstico. Aquellos casos leves que continúen la gestación hasta el término van a requerir seguimiento ecográfico mensual (semana 24, 28,32 y 36) para monitorizar crecimiento fetal.

5. Riesgo fetal: ¿Puede ocurrir transmisión vertical?
Aunque hay información limitada, y algunos estudios han aportado información contrapuesta, con la información disponible hasta ahora, no existe evidencia de transmisión vertical en segundo y tercer trimestre. No existen datos de teratogenia o complicaciones en primer trimestre asociados a la COVID-19. Estos datos se han relacionado con el hecho de que las células de espacio de intercambio materno-fetal son menos susceptibles a la COVID-19, ya que la expresión del receptor ACE2 (angiotensina-cverting enzyme 2 receptor), necesario para la integración viral intracelular del SARs-CoV-2, parece más débil en esta zona de intercambio materno-fetal. Esto podría explicar la ausencia de transmisión materno-fetal a través de la placenta.

6. Tipo de parto y riesgo de transmisión perinatal: ¿es seguro el parto vaginal?
Los datos actuales sugieren que no hay un incremento en el riesgo de transmisión vertical perinatal. La mayoría de los casos en los que se indicó la cesárea se debió al estado materno severamente deteriorado. Por tanto, si la situación materna es estable, como en la mayoría de los casos leves y moderados de COVID-19 y el control de bienestar fetal está asegurado, el parto vaginal es de elección.

7. Riesgos neonatales: ¿pueden infectarse los neonatos de COVID-19? ¿es segura la lactancia materna?
La transmisión postnatal de padres u otros cuidadores al neonato es posible, y hay casos descritos, el más precoz a las 30 h de vida. Por tanto, se recomiendan estrictas medidas de higiene, incluyendo mascarillas, lavado de manos y distancia física (tanta como sea posible).
Con la información de la que se dispone actualmente, se recomienda la lactancia materna con estas medidas de aislamiento aéreo descritas previamente, ya que las ventajas de ésta son superiores al posible riesgo de infección neonatal.
No se recomienda la separación del neonato de la madre, sólo en los casos en los que la situación materna o neonatal sea/n severa/s y requiera/n traslado a Unidad de Cuidados Intensivos, se planteará esta medida; en el resto de los casos, se mantendrá a la familia en la misma habitación.

8. ¿Cuáles han de ser los controles gestacionales recomendados durante este periodo de pandemia COVID-19?
Durante esta pandemia, las visitas rutinarias obstétricas deben ser reducidas al mínimo posible, con el fin de minimizar el riesgo de exposición tanto a las gestantes como a los profesionales de la salud (distancia física y social). Más aún en gestantes con co-morbilidad asociada como pueden ser pacientes diabéticas, cardiópatas, etc…
La propuesta de control gestacional es la siguiente:
• Visita semana 11-14, coincidiendo con ecografía fetal y analítica del primer trimestre (evitar O’sullivan en los casos indicados, realizar glucemia plasmática y HbA1C).
• Visita semana 20-22, coincidiendo con ecografía morfológica del segundo trimestre.
• Visita semana 24-28, coincidiendo con analítica del segundo trimestre (evitar O’sullivan, realizar glucemia plasmática y HbA1C).
• Visita semana 34-36, coincidiendo con ecografía de crecimiento fetal, cultivo vaginal-rectal para prevención de sepsis por estreptococo en el recién nacido, así como realización de analítica de tercer trimestre para el parto.
• Seguimiento del bienestar fetal, hasta el parto, cada 1-2 semanas, en función de la disponibilidad de cada centro.

Dra. María M. Goya Canino

Especialista en Obstetricia y Ginecología (Medicina Materno-Fetal)

Profesora Asociada Universitat Autònoma de Barcelona